Articolo di Giusppe D'Amato, Ricercatore. Esperto in Fisiopatologia della Riproduzione Umana Bari.

PREMESSA

 La Donna , l`Embrione e la Legge. Come nasce un conflitto.  

Non sono mai esistite nel nostro Paese fabbriche dei bambini.
Di più, da ricercatore e da medico che ha l’orgoglio di dirigere un grande Centro Pubblico di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, come quello di Castellana a Sud di Bari, mi rifiuto di accedere culturalmente al problema del trattamento medico della Sterilità di Coppia, riducendolo al binomio abusato da alcuni di procreazione-produzione, in stretto riferimento alle tecniche di Fecondazione in Vitro, quasi a volerne rimarcare una filiazione meno degna dalla prassi ovvero dalla Scienza Veterinaria.
La Storia stessa della evoluzione delle cure per la Sterilità nel nostro paese è invece naturalmente inscritta, non fosse altro perché coeva, nella più generale Storia della emancipazione sociale, culturale e politica delle Donne.
È stata infatti ed innanzitutto Storia di Donne, o meglio di Donne e di Uomini in cerca di soluzioni scientifiche a problemi di salute .
Una Storia infine di persone, cittadini, soggetti giuridici che rivendicavano ed ancora più oggi rivendicano il diritto fondamentale alla cura.
Nel nostro Paese, forse per la sua particolare cifra culturale, la Sterilità di coppia è stata sempre avvertita e intesa malattia e pertanto indagata e curata ricorrendo a tutti i sistemi diagnostico-terapeutici messi mano a mano a disposizione dalla Scienza Moderna: dalla Chirurgia alla Genetica alla Biologia Molecolare, fino all’applicazione delle più sofisticate tecniche cosiddette di Fertilizzazione in Vitro, che, pure importantissime, non esauriscono tuttavia l’attività dei medici e dei ricercatori che ogni giorno si confrontano con la realtà della corretta diagnosi e cura della Sterilità.
Mentre questa Storia si andava compiendo, nei fatti, parallelamente quanto progressivamente si costituiva nel nostro Paese un movimento antagonista, atteggiato in guisa di un trasversale Partito della vita, che, certamente in buona fede, non è sembrato mai accettare il processo socioculturale su descritto, sempre attento nel denegare fondamentalmente il dato biologico che è sotto gli occhi di tutti e cioè che appartiene naturalmente alla donna e solo transitivamente dunque alla coppia, il potere di procreare.
Questo partito è il vero padre nobile della legge di cui discutiamo.
Nei fatti la norma 40/2004, attribuendo medesimi diritti e della medesima intensità all’embrione, ponendolo sullo stesso piano dei genitori, denegando attraverso una Legge dello Stato il fondamento naturale della procreazione, rimettendo in discussione il senso stesso della previa l.194, compie e conclude un percorso prima etico, poi finalmente culturale e politico.
È pure intuitivo però fermarsi a considerare quanto non essendo ancora l’embrione una persona attualmente esistente questi non abbia la possibilità di rivendicare i propri diritti sulla madre ovvero sui genitori; chi può dunque surrogarlo in questo? La risposta è semplice: lo Stato.
Attraverso quale strumento? la Legge.

1. Limitazioni circa l’accesso alle Tecniche di P.M.A.

Oggi nel nostro paese l’accesso alle Tecniche di Procreazione Assistita, quali esse siano, dalla più semplice alla più complessa, è consentito per Legge solo nel caso in cui a rivolgersi presso le strutture cliniche deputate ai trattamenti siano soggetti sterili.
Pertanto sono ad esempio escluse dal trattamento:

1. Le coppie fertili ma nelle quali il maschio sia portatore di una malattia virale come l’Epatite o l’AIDS. Per questi casi ci sarebbe il modo di trattare il seme del partner così da evitare problemi, ma l’ intervento medico nel novero della riproduzione, ribadiamo, è attualmente limitato solo al trattamento delle coppie infertili. Nei casi in specie le donne quindi o devono rinunciare a concepire o esporsi al rischio conseguente all’intercorrere di rapporti non protetti, di contagio personale oltre che di trasmissione della malattia al nascituro.

2. Parimenti oggi una coppia fertile a rischio di trasmissione genetica di rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro , non potrà a maggior ragione rivolgersi alla scienza medica onde prevenire la trasmissione alla prole della malattia, infatti la Diagnosi Genetica di Preimpianto è proibita qualunque sia la sua applicazione. Eppure la medesima coppia conserva paradossalmente il diritto di ricorrere all’interruzione volontaria della gravidanza, qualora questa risulti viziata da una tara alle indagini prenatali condotte sull'embrione evoluto, perfettamente lecite.

  Le conseguenze fisiche e psicologiche per la donna e soprattutto sulla donna appaiono evidentissime e di fatto la sua figura, il suo corpo al cospetto della norma di Legge appaiono ridimensionati, rimpiccioliti, ristretti.
L’affermazione delle tecniche di P.M.A. ha infatti, come già detto, contribuito in senso certamente liberatorio alla emancipazione riproduttiva delle donne.
La grande rivoluzione scientifica del secolo scorso è stata capace di studiare e quindi separare i meccanismi del Sesso da quelli della Riproduzione così da consentirci liberamente di parlare di: Sesso senza Riproduzione (mediante la pillola) e Riproduzione senza Sesso (mediante la provetta).
Di più, il potere accedere con successo alle Tecniche di Riproduzione Assistita dopo che per secoli la Sterilità aveva rappresentato un tabù, ha finito con il rimarcare sociologicamente la maternità da queste tecniche  indotte, in quanto maternità voluta nel senso più stretto del termine.
Esistono dunque un diritto a procreare ed un diritto a nascere che si confrontano nel diverso sentire del nostro paese. Ma saremmo ipocriti nel tacere un altro diritto che pure in altre tradizioni culturali dell'Occidente si va affermando: il diritto di nascere sano con il suo contrario il diritto di non nascere se malato, se condannato ad una wrongful life, cioè una vita dannosa segnata dalla malattia che reca con sé il danno biologico ed il suo conseguente dolore di esistere. È in forza di questo ultimo diritto che sono state intentate cause da figli affetti contro i genitori, responsabili di averli messi al mondo.

2. Limitazioni relative alla condotta clinica conseguenti alla norma.

Ai sensi delle più volte richiamate disposizioni vigenti attualmente, qualora si acceda ad una Tecnica Maggiore di P.M.A. non è consentito inseminare più di tre ovociti, in quanto è fatto espresso divieto di procedere al congelamento di embrioni sovrannumerari.
Il congelamento embrionario è infatti consentito in casi di emergenza solo qualora sia impossibile per causa di forza maggiore trasferire gli embrioni nell’utero materno.
Allo stato attuale, a scopo finalisticamente riproduttivo, è infatti consentito il solo congelamento dei gameti per uso omologo e nello specifico degli ovociti. Però, quest’ultima procedura è ancora da ritenersi, stando a quanto afferma la scienza ufficiale, sperimentale.
Conseguentemente le pazienti con le carte in regola per l‘accesso alle tecniche di P.M.A. saranno costrette a sottoporsi reiteratamente ai protocolli di stimolazione ovarica, che prevedono induzioni della crescita follicolare multipla (ICFM). Per ogni ciclo di ICFM ricordiamo sarà necessario che le pazienti utilizzino sostanze ad azione stimolante l’ovulazione (Gonadotropine) e sostanze ad attività inibitoria dell’ovulazione spontanea (analoghi del GnRH ), oltre che facciano ricorso all’uso di Progesterone per migliorare le condizioni dell’impianto embrionario (sostegno luteale).
Esiste un generale accordo riguardo il dato per cui un numero ragionevole di stimolazioni dell’ovulazione ( parliamo sempre della ICFM per alta tecnologia), condotte da mani esperte, non esponga ad un aumentato rischio generico di patologie di sorta a carico dell’apparato genitale femminile interno in generale e delle ovaie in particolare. Occorre comunque e sempre, a maggior ragione nell’attuale contesto, sottoporre a screening le pazienti eligibili per i programmi di ICFM, in considerazione di questo rischio generico da valutarsi rispetto alla impossibilità di accedere in ogni caso al congelamento degli embrioni sovrannumerari, proscritto.
L‘impossibilità di congelamento degli embrioni sovrannumerari esporrà inoltre le pazienti oltre che a più cicli di induzione farmacologica della ovulazione, anche a più aspirazioni chirurgiche degli ovociti, cosa che comporterà pure il prevedibile elevarsi del rischio generico legato al ricorrere di incidenti strettamente chirurgici od anestesiologici.
Una attenzione in più inoltre occorre rivolgere al rischio connesso a plausibili modificazioni della funzione coagulatoria del sangue in queste speciali condizioni cliniche, nelle quali si assiste all’aumento farmaco-indotto sia degli Estrogeni che del Progesterone.
Il danno inferto alle donne, denegando loro la possibilità di crioconservazione degli embrioni sovrannumerari è nei fatti incalcolabile se si tiene conto che, dati scientifici alla mano, la possibilità di crioconservazione embrionaria aumentava del 10% in media le chance di concepimento, finendo con il garantire, in mani esperte ed in donne di età inferiore ai trentotto anni, tassi cumulativi di gravidanza (1tranfer di embrioni freschi + n. transfer di embrioni congelati ) nell’ordine di valori intorno al 70% , magari ricorrendo ad una sola ICFM e sottoponendosi ad un solo intervento di aspirazione degli ovociti.
Questi risultati sono attualmente irripetibili. E soprattutto un danno morale in più deriva alle donne dalla coscienza della contestuale impossibilità di accedere a trattamenti ormai inscritti in quella che oggi definiremmo una corretta condotta terapeutica, la good medical practice anglosassone, appunto.
Al contrario lo stile di lavoro minimalista che tende ad indurre la prammatica applicazione della norma, espone addirittura le pazienti al repentaglio di sottoporsi a tutto un ambaradan di accertamenti preconcezionali, visite, stimolazioni ormonali, controlli, interventi, per poi non avere alcun embrione da trasferire.
Infatti occorre puntualizzare che il tasso di fecondazione degli ovociti in vitro, da parte dello spermatozoo non è pari al 100%.
Vale a dire che non si avrà mai la certezza che inseminando tre ovociti si otterranno tre embrioni utili per un transfer.
La percentuale di fertilizzazione degli ovociti infatti può oscillare dal 30 al 70 % a seconda ad es. dell’età della donna, della qualità degli spermatozoi che possono provenire da campione fresco ovvero congelato, che possono essere normali od al contrario affetti da patologie del loro numero o della loro morfologia; provenienti infine dai testicoli ovvero dall`epididimo se prelevati chirurgicamente come nel caso di una azoospermia .
Ricordo innanzitutto a me stesso che nei casi di sterilità maschile è assolutamente plausibile assistere, nonostante il ricorso alla micromanipolazione, cioè alla ICSI, ad un aumento significativo delle fecondazioni anomale, comportando ciò una sensibile riduzione del numero degli embrioni eligibili per il transfer e conseguentemente una riduzione delle percentuali di successo della tecnica medesima.
Tali fecondazioni anomale infatti danno origine ad embrioni non vitali, in quanto non evolutivi.
Se teniamo in conto che l’età media in cui oggi le nostre donne inizia a cercare un figlio si eleva costantemente e che il 60% dei trattamenti di P.M.A. maggiore sono oggi ICSI, causa il costante elevarsi della percentuale di sterilità dovuta al fattore maschile e che non infrequentemente una paziente con più di 36 anni reca un partner affetto da gravi problemi seminali, è facile intendere quanto alto sia il rischio di non avere embrioni da trasferire, per tante di queste coppie, in questo contesto.
Per contro, non essendo attribuita al medico, trasferito nelle retrovie, alcuna possibilità di discernimento clinico, qualora si proceda all'inseminazione di tre ovociti in soggetti con meno di trent’anni di età, ad esempio, in coppie in cui la causa di sterilità risieda nel fattore tubarico puro, il rischio del ricorrere di gravidanze multiple sale esponenzialmente.
D’altro canto se si decide in questi casi di inseminare meno di tre uova si potrebbe comunque correre il rischio di non avere embrioni da trasferire secondo il ragionamento che veniamo dall’esporre.
Dunque o bere o affogare.

Conclusioni

Nei Paesi Occidentali circa 11 coppie su 100 hanno attualmente problemi di infertilità.
Nei Paesi del Terzo Mondo questa percentuale scende al 3%.
Nei Paesi Occidentali quasi il 40% dei maschi di razza bianca non è capace di fecondare.
Nella moderna complessa antropologia occidentale, la conservazione della propria fertilità, per le donne ha acquisito un plusvalenza psicologica rispetto a quella fisica del passato.
La perdita della capacità fertile si associa spesso, quasi un segno ulteriore, alla perdita di fiducia in sé, nelle proprie capacità. L`infertilità dunque non già e non più assunta cieca, inspiegabile maledizione biblica, bensì intesa ulteriore segno della caduta di speranza nel futuro.
In questo contesto norme come le attuali vigenti in Italia non aiutano il dialogo culturale sulla maternità a rientrare serenamente nel discorso pubblico, alto e politico, finendo con il confinarlo, mortificandolo tra le ambage del tecnicismo giuridico.

                    “Osservare le nuvole e le onde è stato più piacevole che studiare gli uomini“

                                               Hermann  Hesse