I disturbi del comportamento alimentare - DCA

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono un'entità clinica grave, difficili da curare e ad elevata mortalità (dal 10% al 15%). Sono disturbi che presentano una incidenza ed una prevalenza in aumento a partire dagli anni Settanta. Colpiscono in prevalenza la popolazione femminile in età pre-adolescenziale ed hanno la tendenza a cronicizzare.

Negli ultimi anni si è registrata una maggior precocità nell'insorgenza dei primi segni della malattia già in bambine di 8-10 anni.

Sul piano descrittivo, sinteticamente, si è soliti distinguere fra:

Anoressia Nervosa (AN): è una sindrome la cui peculiarità consiste in una "astensione" (fino anche al rifiuto totale) dal cibo.

Ciò comporta una perdita progressiva del senso di appetito oltre che, di conseguenza, del peso corporeo, che finisce per collocarsi marcatamente sotto la media delle persone della medesima corporatura, sesso ed età.

Il rifiuto del cibo o la drastica restrizione alimentare è sostenuta da una vera e propria distorsione dell'immagine corporea che porta la ragazza a vedersi "comunque grassa" ed a temere massimamente un aumento ponderale.

Il sottopeso patologico può essere ottenuto e mantenuto prevalentemente con la restrizione alimentare, associata eventualmente ad attività fisica estenuante (es. frequenti e prolungate permanenze in palestre o footing/jogging nell'arco della settimana).

Diversamente, specie se s'inseriscono delle crisi bulimiche, la restrizione alimentare può essere associata ad atti eliminativi (es. vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o clisteri) finalizzati ad evitare qualsiasi probabilità di aumento del peso.

Il sottopeso accentuato e la malnutrizione portano ad amenorrea che, se perdurante per più di tre mesi, diventa uno dei criteri validi per diagnosi di AN. È d'importanza clinica fondamentale sottolineare che il complesso dei comportamenti e degli atteggiamenti che la ragazza esprime verso il cibo e l'alimentazione sono egosintonici, cioè sono per lei del tutto ovvi, naturali, giustificati. Anche le situazioni obiettivamente drammatiche, sul piano dell'evidenza fisica, vengono spesso dalla paziente negate. Questa caratteristica della malattia spiega il motivo della scarsa domanda di aiuto e di cura che le ragazze sofferenti esprimono.

Bulimia Nervosa (BN): si rinviene in quelle ragazze che "terrorizzate" dal peso e dalla forma del proprio corpo attivano un ciclo compulsivo di "dieta -sovralimentazione -eliminazione disistima-dieta ferrea -..." tale da permettere loro di mantenere comunque il peso corporeo entro valori di norma o solo leggermente superiori ad essa.

Le abbuffate bulimiche (ingestione di grandi quantità di cibi diversi) e le conseguenti condotte eliminatorie o compensatorie si ripetono più volte alla settimana e per lungo tempo, spesso per anni e sempre di nascosto.

Sovente nella storia delle bulimiche ci sono periodi di marcata restrizione alimentare (diete) o anoressia.

Nella pratica clinica sempre più spesso si incontrano forme miste del disturbo ove, in un quadro generale di ossessiva paura di ingrassare, si manifesta la sequenza patologica caratteristica (fig. 1):

Disturbi del comportamento alimentare DCA

In modo diverso che nell'AN, nella Bulimia i ricorrenti eccessi di alimentazione vengono vissuti e spiegati come "perdita di controllo, impulsività, obbligo, debolezza..." ed hanno nell'immediato un effetto "sedativo" di un malessere interiore.

Gli atti compensatori/eliminatori invece sono vissuti con sofferenza, vergogna, autosvalutazione ma, al tempo stesso, come inevitabilmente necessari.

Tutto questo rituale persiste per anni e molto spesso, con diversi stratagemmi, le ragazze sofferenti riescono a mantenerlo nascosto a tutti.

Disturbo dell'Alimentazione incontrollata: nella definizione anglosassone BEO (Binge Eathing Disorder) consiste in una condotta, simile alla BN, caratterizzata da ricorrenti abbuffate (più volte alla settimana) con l'introduzione di grandi quantità di cibi diversi (dolci, salati, aspri, amari ecc) in un breve lasso di tempo, pur senza essere affamati. AII'abbuffata segue disgusto di sé, depressione e autocolpevolizzazione, mentre non regolarmente sono presenti comportamenti di eliminazione o di compensazione sopradetti, per cui la ragazza tende al sovrappeso che ne accentua la disistima di sé, l'anassertività, che a loro volta diventano fattori di mantenimento del disturbo e della condotta disfunzionale.

Disturbi sub-clinici o parziali: consistono in una sindrome che contiene - in forma incompleta - sentimenti, atteggiamenti, comportamenti propri della Bulimia e dell'Anoressia. Queste forme di DCA sono molto diffuse fra le giovani donne e sono particolarmente insidiose in quanto possono evolvere in qualsiasi momento in forme di patologia conclamata.

E proprio della diffusione e del rischio rappresentato da questi DCA sub-clinici parleremo ancora, perché esse rappresentano il problema attuale e futuro.

Ma qual è la reale diffusione della malattia?

I Disturbi Alimentari rappresentano nei paesi occidentali industrializzati una vera e propria emergenza sanitaria. Già il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ha inserito i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) fra le patologie di particolare rilievo sociale per le quali dovranno essere attuate localmente iniziative di prevenzione e di assistenza specifiche (Obiettivo II, Contrasto delle principali patologie).

I valori attuali di prevalenza in Italia nella fascia di età di popolazione a maggior rischio (donne di età compresa fra i IO ed i 30 anni) sono: 0,3-0,5% per l'AN, 1-1,3% per la BN. Mentre per il BEO i dati sono più incerti e danno un 1% nella popolazione adulta ed un 3% in quella obesa.

Per i DCA sub-clinici gli elementi di conoscenza sono ancora poco numerosi, stante l'esiguità delle ricerche in merito. La limitatezza degli studi su popolazioni non cliniche ha spinto molti autori ad approfondire la storia naturale di questi disturbi già dal loro primo apparire ed definire meglio tutte quelle alterazioni del comportamento alimentare che, situandosi ancora sul profilo della normalità o non discendendo rapidamente verso la configurazione patologica evidente, non connotano elementi sufficienti per una diagnosi clinica.

E da cosa sono originati? Come si mantengono?

E' oramai ampiamente condivisa la multifattorialità come aspetto eziopatogenetico proprio dei DCA. AI nucleo originario (sentimenti depressivi prevalenti, bassa autostima, sofferenza per la discrepanza fra peso reale e peso desiderabile) concorrono infatti un intersecato insieme di fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento, che sono stati da vari autori individuati in:

Fattori predisponenti

Predisposizione genetica;
Sesso femminile;
Familiarità per sovrappeso ed obesità;
Sequela di diete;
Patologie croniche specifiche (es. diabete mellito, fibrosi cistica, patologie tiroidee);
Obesità ed oscillazioni ponderaii;
Tratti personologici e disagio psichico;
Caratteristiche delle relazioni intrafamiliari (es. confusione dei ruoli, dipendenza affettiva, difficoltà nel processo di autonomizzazione, invischiamento);
Fattori socio-culturali (equazione: magrezza =bellezza e successo, richiesta di alto livello di rendimento, appetibilità e manipolazione industriale degli alimenti, pubblicità);
Gravidanza.

Fattori precipitanti

Malattie;
Conflittualità familiare;
Separazioni, perdite;
Delusioni, frustrazioni;
Traumi ed abusi sessuali;
Maturazione sessuale vissuta come traumatica;
Timore di perdere il controllo e l'autostima;
Impegno in attività sportive ove il successo dipende anche dal basso peso corporeo;
Elevato livello di competizione nei gruppi dei pari.

In presenza di condizioni predisponenti ognuno di questi eventi (ed altri che producano intense risonanze emotive negative) possono determinare la comparsa del sintomo, che rappresenta un tentativo della persona di uscire dalla situazione di debolezza e di sofferenza attraverso il controllo sull'alimentazione del proprio peso corporeo.

Fattori di mantenimento

Effetti del digiuno e del calo ponderale (ammirazione degli altri per la "forma");
Posizione di potere in famiglia (tutta la famiglia ruota attorno al suo problema);
Evitamento delle interazioni sociali e delle relazioni interpersonali/sessuali vissute come ansiogene ("Finchè non mi sento bene...");
Il messaggio culturale magrezza =bellezza e successo.

"Nonostante esista in Italia una forte resistenza culturale ad applicare modelli terapeutici ad approccio integrato, medico nutrizionale e psicoterapeutico, non può essere più a lungo ignorata l'esperienza internazionale, oramai trentennale, che suggerisce come opportune strategie di prevenzione e di cura siano in grado di ridurre il pesante impatto che tali sindromi hanno sulla salute e sulla spesa sanitaria" (B.Bauer. M.Ventura, 2003).

Sul piano della prevenzione l'eziologia incerta dei DCA - che rinvia all'azione di molteplici fattori, genetici, costituzionali, socio-culturali, familiari, educativi, psicologici-ha rappresentato e rappresenta un grosso handicap per lo svilupparsi e per il consolidarsi di metodologie efficaci di azioni in questo ambito.

La multifattorialità nell'eziologia ha fatto sì che le esperienze di prevenzione fossero di volta in volta orientate a contrastare l'influenza di uno o dell'altro fattore.

Parallelamente, il piano della ricerca si è maggiormente sviluppato nell'approfondimento e nelle comparazioni di dati desunti da casi clinici in carico ai servizi specialistici. Una possibile sottostima del fenomeno potrebbe dipendere proprio da tale fatto, mentre vi sono buone ragioni per ritenere che il numero dei casi, al limite fra norma e patologia, siano più numerosi e non intercettati per la maggior parte dai Servizi sanitari.

A cura de La Rete, associazione per l’aiuto e la ricerca sui disturbi del comportamento alimentare – Venezia